Quando iniziare la terapia antiretrovirale?

Il dibattito su quando iniziare la terapia antiretrovirale ha infuriato fin dalla scoperta del primo farmaco efficace, la zidovudina, nel 1987. Sulla base di alcuni studi, si è evidenziato il numero di cellule CD4 come primo parametro per indicare l'inizio del trattamento per i soggetti asintomatici infettati con il virus dell'HIV. Da allora, nel decidere quando iniziare la cura, il pendolo ha oscillato avanti e indietro sottolineando da un lato l’ efficacia dei farmaci, dall’altro la loro tossicità. In un articolo recentemente apparso su BMC Medicine, gli autori riassumono i termini del dibattito e sostengono che, allo stadio attuale di conoscenze, la decisione più corretta sia quella di iniziare il trattamento il più presto possibile, indipendentemente dal numero di CD4.

Infatti oggi conosciamo meglio la biologia della replicazione virale, (da 1 a 10 miliardi di nuove particelle virali prodotte al giorno), ed i suoi effetti, come la continua distruzione di cellule CD4 e l'infiammazione persistente, che è associata con esordio più precoce di comorbidità.

 Inoltre disponiamo di farmaci più efficaci e meno tossici rispetto agli anni passati.

Esiste un sicuro beneficio per il paziente nell’iniziare la terapia quando i CD4 scendono sotto i 500 per µl , ma solo alcuni studi di coorte hanno dimostrato il chiaro beneficio della terapia antiretrovirale anche per livelli superiori di CD4 . Nessuno studio tuttavia ha mostrato danni o svantaggi per chi inizia precocemente.

 Oltre ai benefici dimostrati per il singolo paziente, ora sappiamo che esiste un beneficio in termini sanità pubblica da un intervento precoce: come mostrato dallo studio HPTN 052 il trattamento è prevenzione, la terapia precoce infatti si è mostrata più efficace nel prevenire la trasmissione del virus HIV di tutti gli altri interventi di prevenzione comportamentale e biomedica studiati fino ad oggi.

Secondo gli autori dell’ articolo, anche considerazioni basate sul buon senso supportano la decisione di iniziare la terapia in tutte le persone sieropositive, indipendentemente dal numero di CD4

La decisione di iniziare il trattamento precoce infatti è un evento che si verifica in una finestra di tempo relativamente piccola nella vita di una persona con infezione da HIV. Mentre alcuni pazienti

possono avere livelli di CD4 stabili, la maggioranza sperimenta una riduzione di CD4

di circa 40 - 80 cellule/µl  per anno. Quindi in un tempo di due- cinque anni il numero di CD4

può cadere da 500 cellule / µl  a 350 cellule / µl . Cinque anni in più di terapia su un totale di 40 -50 anni di trattamento rappresentano una differenza relativamente piccola in termini di esposizione ai farmaci. Tuttavia, quei cinque anni in più di continua esposizione alla replicazione virale incontrollata possono rappresentare un danno sostanziale, come dimostrato dalla biologia dell'infezione. Piuttosto che dalla temuta inutile esposizione a farmaci solo per una frazione del corso della vita di una persona, il danno viene dalla continua replicazione del virus, dall’infiammazione, dalla distruzione del tessuto linfoide, dal probabile aumento degli eventi cardiovascolari, dai tassi più elevati di alcuni tumori maligni e dall’accelerato declino cognitivo.

In conclusione, il bilancio dei dati disponibili sostiene fortemente l’inizio del trattamento in quasi tutti gli individui, indipendentemente dal numero di CD4. Il tempo trascorso nell’attesa è tempo che i pazienti non possono più recuperare, e i danni a lungo termine associati con l'attesa potrebbe essere irreversibili.