Il dibattito su quando iniziare la terapia antiretrovirale
ha infuriato fin dalla scoperta del primo farmaco efficace, la zidovudina, nel
1987. Sulla base di alcuni studi, si è evidenziato il numero di cellule CD4
come primo parametro per indicare l'inizio del trattamento per i soggetti
asintomatici infettati con il virus dell'HIV. Da allora, nel decidere quando
iniziare la cura, il pendolo ha oscillato avanti e indietro sottolineando da un
lato l’ efficacia dei farmaci, dall’altro la loro tossicità. In un articolo
recentemente apparso su BMC Medicine,
gli autori riassumono i termini del dibattito e sostengono che, allo stadio
attuale di conoscenze, la decisione più corretta sia quella di iniziare il
trattamento il più presto possibile, indipendentemente dal numero di CD4.
Infatti oggi conosciamo meglio la biologia della
replicazione virale, (da 1 a
10 miliardi di nuove particelle virali prodotte al giorno), ed i suoi effetti,
come la continua distruzione di cellule CD4 e l'infiammazione persistente, che
è associata con esordio più precoce di comorbidità.
Inoltre disponiamo di
farmaci più efficaci e meno tossici rispetto agli anni passati.
Esiste un sicuro beneficio per il paziente nell’iniziare la
terapia quando i CD4 scendono sotto i 500 per µl , ma solo alcuni studi di
coorte hanno dimostrato il chiaro beneficio della terapia antiretrovirale anche
per livelli superiori di CD4 . Nessuno studio tuttavia ha mostrato danni o
svantaggi per chi inizia precocemente.
Secondo gli autori dell’ articolo, anche considerazioni
basate sul buon senso supportano la decisione di iniziare la terapia in tutte
le persone sieropositive, indipendentemente dal numero di CD4
La decisione di iniziare il trattamento precoce infatti è un
evento che si verifica in una finestra di tempo relativamente piccola nella
vita di una persona con infezione da HIV. Mentre alcuni pazienti
possono avere livelli di CD4 stabili, la maggioranza sperimenta
una riduzione di CD4
di circa 40 - 80 cellule/µl
per anno. Quindi in un tempo di due- cinque anni il numero di CD4
può cadere da 500 cellule / µl a 350 cellule / µl . Cinque anni
in più di terapia su un totale di 40 -50 anni di trattamento rappresentano una
differenza relativamente piccola in termini di esposizione ai farmaci.
Tuttavia, quei cinque anni in più di continua esposizione alla replicazione
virale incontrollata possono rappresentare un danno sostanziale, come
dimostrato dalla biologia dell'infezione. Piuttosto che dalla temuta inutile
esposizione a farmaci solo per una frazione del corso della vita di una
persona, il danno viene dalla continua replicazione del virus, dall’infiammazione,
dalla distruzione del tessuto linfoide, dal probabile aumento degli eventi
cardiovascolari, dai tassi più elevati di alcuni tumori maligni e dall’accelerato
declino cognitivo.
In conclusione, il bilancio dei dati disponibili sostiene
fortemente l’inizio del trattamento in quasi tutti gli individui,
indipendentemente dal numero di CD4. Il tempo trascorso nell’attesa è tempo che
i pazienti non possono più recuperare, e i danni a lungo termine associati con
l'attesa potrebbe essere irreversibili.